不知发生什么事情的我 诚惶诚恐地站在院长办公室

不知道发生了什么,我惶恐地站在院长办公室里。

“区派出所联系我,让你协助调查,本来我可以直接联系你,但事情比较复杂,我就先到这边打个招呼。” 一张陌生的严肃脸。

我有些心慌,手心开始微微出汗。

“我可以知道那是什么吗?”

为首的敲了敲桌子,看了看周围的人,沉吟了一下,说道:“应该有可能……”

“大约一个月前,你在急诊科看过一位名叫李某某的病人吗?”

记忆如闪电般划破迷雾,记起了那天发生的一切。

一个月前,值夜班。

这一夜,恰逢秋分,细雨绵绵,夜凉如水。

一般来说,在这样气温适宜、天气稳定的夜晚,内科患者人数会相对较少; 当天气不稳定或出现极端天气时,患者人数就会增加。

这其实很容易理解。 当外界发生剧烈变化时,人体一定会主动或被动地进行调整生活网消息,以维持体内环境的稳定。 调节能力差的人可能会出现免疫力下降、血压波动、神经紊乱等情况,当然患病的概率会比天气稳定时更高。

“所以今晚一定没问题,你看,我这半夜没有开一张医嘱,也没有没收一个病人!”

后半夜,当我理直气壮地将这个结论告诉护士时,只得到白眼:“没事就睡吧,别在这儿胡说八道了。”

“哎,年轻的时候相信科学就好,别老看一些上夜班的迷信,芒果火龙果怎么不能吃啊,不能说今晚有空啊,小医院在我们这样的三线城市一直——”

突然的电话打断了我的长谈。

“紧急会诊,抽搐!”

在护士杀气腾腾的目光下,我赶紧下了楼。

走进急诊室,电脑后面键盘上正在艰难打字的小秋立刻站了起来:“恒哥,快帮我看一下!”

病人是一位老人,四肢偶尔轻微抽搐,牙齿似乎紧咬在一起。 我用力拍着他的肩膀,大声呼喊,但病人没有反应。

出于某种原因,我觉得他看起来很眼熟。

小秋开始讲述自己的病史:“65岁,半小时前感觉头晕,然后恶心想吐,然后就开始抽搐,就像咬牙切齿一样,全身抽搐。家人打电话给我。” 120、既往无特殊病史,无发热,两侧瞳孔大小相等,圆形,直径约3.5mm,反应迟钝,双下肢巴氏征阳性。随机血糖为9.0mmol/L。”

我看了一眼监护仪,血压150/80,不算太高,心率110次/分钟,低流量吸氧下指尖氧饱和度94%。 心电图看起来呈窦性,似乎有轻微的锯齿状扰动,可能是由于肌束颤动所致。

类似于癫痫大发作,但原因是什么?

“我已经推了两片地西泮了,但效果不是很好。” 小秋立即补充道。

足足20毫克。“再推一张,然后去检查。” 患者抽搐的幅度和频率不断增加,血氧饱和度开始下降。 这是另一次全身强直性惊厥的前兆,必须立即终止。

治疗间隙,我又给病人做了一次体检,除了肺部有一点痰,没有发现更多有价值的信息。

有必要亲自再次收集病史。“家人在哪里?” 小秋给我指了指门。

第三颗地西泮开始起效,患者抽搐明显好转,血氧饱和度升至98%。 我让小秋带病人去做检查,然后自己走出门去。

急诊室外的蓝色长凳上坐着一名看上去三十岁左右的女人,表情略显呆滞。

“您好,请问您是李XX的家人吗?”

长凳上的女人抬起头来,眼神有些茫然,似乎没听懂我说的话。

我又重复了一遍:“你们是李某某的家人吗?”

“是是是,我是他的女儿。” 她的语气很机械。

“他以前发生过这种事吗?”

她又陷入了沉思,我只好重复一遍。

“不。”

谈话结结巴巴地进行着,好在对方终于提供了更详细的信息。

患者李某某近期无明显异常,发作过程与小秋的描述基本一致。 另外还专门询问了饮食和用药史。 但患者近期未吃任何药物,并与家人一起吃晚饭。 家属本人并没有感到任何不适。

药物引起,暂时排除; 食物中毒,暂时排除。

小秋已将病人带回来检查:“我初步看了脑部CT和胸部CT,除了下肺有一点炎症,暂时看不出其他的东西。”

我陷入了沉思。

引起全身强直性抽搐的疾病有很多。 就原发性脑部疾病而言,常见的病因有脑梗塞、脑出血、脑肿瘤、中枢系统感染、癫痫等,根据目前的CT结果,可以暂时排除脑出血、脑肿瘤。 。

患者发病突然,无发热,颅内感染可能性较小; 而且因为脑梗塞在CT上不会这么快显示出来,所以暂时还在考虑的范围内,但是没有MRI——这是有缺陷的……

如果患者既往有明确的癫痫病史,当然会首先考虑,但问题是患者没有,而我们这个三线小镇的基层医院又没有脑电图检查。尽管...

除中枢系统外,还必须考虑中毒性代谢性脑病,如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病昏迷、低血糖、严重水电解质紊乱等,以及某些物质中毒,如酒精、铅、砷等

还有许多其他原因,包括但不限于阿尔茨海默氏综合症、中暑、破伤风等。

据目前掌握的信息,患者无明显且持续的恶性心律失常,血压轻度升高,末梢血糖9.0mmol/L,无糖尿病病史,无A-Story综合征,无低血压、低血糖、糖尿病昏迷、中暑等症状。暂时排除。

血液检查的结果或许可以帮助我们发现一些线索。

“洛恒!” 一个声音打断了我的沉思,我抬头一看,是收费处的李姐,“情况怎么样?”

“你的亲戚?”

“是啊!嘿嘿!” 李姐重重地叹了口气,“真是可惜啊……”

什么意思? 我疑惑地看着她。

李姐压低了声音:“这一年来,我不知道发生了什么,他们一家人一直在奔波,都……”

她接下来说的话让我毛骨悚然。 一年来,患者的儿子、孙子、孙女均因类似症状死亡,且发病过程如出一辙:突然全身抽搐,然后很快死亡。

“他儿子之前来我们医院开药,我跟你打过招呼。”

在李姐的提醒下,我依稀记得李姐的一个亲戚曾经来内科开抗癫痫药,看上去四十岁左右。 就诊过程中,患者向我讲述了最近家里发生的很多奇怪的事情,说他的两个孩子离奇死亡,他去省城医院做了详细的体检,查出了癫痫。 我一直按时吃药...

“恒哥!恒哥!” 急诊室里突然传来小秋的惊呼声,“病人站住了!”

患者出现心室颤动。

按压、除颤、插管、使用电脑、血压维持……经过一套抢救程序,患者暂时恢复窦性心律,血压需要用去甲肾上腺素维持,但瞳孔扩大至5mm并反光。 消失了,血氧饱和度也不是很好,在纯氧和高PEEP的维持下只能达到90%。

这时候我们看到了验血的结果:

血氨不高,肝功能正常,无二氧化碳潴留,暂时排除肝性脑病和肺性脑病; 脑钠肽、肌钙蛋白正常,结合心电图,暂时排除心源性休克、急性冠脉; 肌酐和血尿素氮结果可以排除尿毒症; 白细胞高,但 CRP 和降钙素原并不表明存在严重感染,可能是压力。

但D-二聚体高于检测上限,代谢性酸中毒严重得可怕,乳酸也远远超过临界值范围,这可能是心室颤动的原因。

为什么会在短时间内出现如此严重的酸中毒呢? 有毒物接触史? 不,已经排除了……D-二聚体这么高,患者是不是有肺栓塞?

缺乏训练让我的头脑变得一片混乱,有限的装备条件让我束手无策。 我所有的思绪最终汇聚成最后一个念头:转至上级医院进一步诊治!

毕竟我们医院还是一家连腰部穿刺都做不了的基层医院。

小秋正在写病危通知单,我把病人的女儿叫到床边,决定给她看我的底牌。

“情况很不好,他随时可能有生命危险,经过我们刚才的抢救,我们可以暂时用药物和机器来保住他的生命。” 我指着呼吸机,“如果要进一步治疗,就必须去市医院。”

她静静地看着我,眼神里依然带着几分疑惑和茫然。

我正要再说一遍,李姐拉着我的衣服,把我拉到外面,指着她的头:“她这里有点不正常,我刚才叫了救护车,你需要帮我做什么?” 我说好吧。”

“那他的妻子呢?”

“一个月前我也去世了,也是同样的情况。” 李姐双手抱住她的肩膀,用力揉搓,“获救的几率大吗?”

说实话,这样的问题让我很为难,但我应该说的是:“就目前的情况而言,情况不太理想。如果向上级反映,也难保会好的,但是如果还想再治疗下去的话,就得转院了。不过,重症监护室的费用也是必须考虑的一个因素。

“好吧,我明白了,我去打几个电话和其他亲戚商量一下。” 李姐走到走廊上,开始打电话。

过了一会儿,她走进了急诊室:“我们商量好了,我们上去吧。”

市人民医院的车很快就到了,病人的女儿和李姐一起上了车,我目送她们远去。

雨停了,月亮从浓密的云层中探出头来,投射出淡淡的光芒。

那天晚上没有出什么问题,但我却做了一整晚的噩梦。

我的思绪渐渐回过神来,我依然坐在院长办公室里。

那天之后,我曾问过李姊妹情况如何,她只说我还没弄清楚原因。 我不是那种喜欢追根究底的人,在市医院也没有熟人,所以这件事就慢慢被遗忘了。

院长不再说话,没有再说什么,派出所只是礼貌地问了我一些普通问题,比如我是否记得什么时候接见医生的,和谁在一起,当时发现了什么。

当我离开院长办公室时,我的思绪仍然阴云密布。

直到有一天晚上,李姐让我开安眠药,真相才被揭开。

“人不见了,终于找到原因了……”凌晨一点,她眸色一暗,“是毒鼠强中毒了。”

我感觉浑身发冷。

毒鼠强是一种剧毒灭鼠剂,人口服致死量为0.1-0.2毫克/公斤。

中毒者消化系统表现为恶心、呕吐、上腹部烧灼感、腹痛,严重时可吐血; 神经系统表现为头痛、头晕、口唇麻木、狂躁等,严重中毒者可能会突然昏厥,出现癫痫样大发作……

与当天患者的症状相符。

如果,如果我能早点发现是毒鼠强中毒怎么办?

催吐、洗胃,留置胃管24小时,重复洗胃,同时向胃管内注入药炭,给予50%硫酸镁导泻……用巴比妥类、苯妥英钠或地西泮控制惊厥,保护脑、心、肝、肾等器官功能。 若出现呼吸衰竭,应及时行气管插管或气管切开术。 如果可以再做血液透析...

但一切都消失了。

毒鼠强中毒的症状缺乏特异性,如果没有明确的病史支持,很难成为重点疾病。 而我院无法进行相应的毒物检测。 就算查出来了,也得送上级医院进行血液透析、血浆置换、血液灌流……

我经常挂在嘴边的三线城市的基层医院,成了我此刻一切无力的根源。

只有一条线索,在黑暗中从我身边飘过:那天晚上,李姐告诉我,患者的不同年龄、从未有过抽搐病史的家属都相继死于同样的症状; 我也曾亲手治疗过一个病人的儿子,但当时我只是以为这是给同事和亲戚开药的普通方式,并没有多想……

我没能抓住线索,但如果是毒鼠强中毒,在这个家庭里显然不是偶然的。

这件事后来成为私人八卦。 众说纷纭之中,最离奇的莫过于那个说不清话的女儿,为了父亲几十万的遗产,毒害了全家。

真相到底如何,恐怕只有游戏里的人最清楚了。

走出医院大门,深秋已至,天空蔚蓝而遥远。

树上的蝉鸣,是不是已经预见到了死亡的命运?

本文改编自真实案例,原文首发于2021年11月24日

致谢:本文经广州医科大学第三附属医院急诊科副主任胡俊彦专业审稿

【笔记】

广州医科大学附属第三医院急诊科副主任胡俊艳点评意见:

这是一个令人遗憾的案例,也是一个值得每个医生深思的案例。

本文患者起病时以抽搐为主要症状,后出现心脏骤停,经复苏后心跳恢复。 根据心脏骤停的紧急临床思路,该患者首先考虑5H5T的原因之一。

5H 是:

(缺氧);

/和其他(低钾血症/高钾血症和其他电解质异常);

/(体温过低/体温过高);

(血容量低);

/(低血糖/高血糖)。

5T 是:

(药品);

(心脏压塞);

(肺栓塞、冠状动脉血栓形成);

-,(气胸、哮喘);

(中毒)。

其中,中毒是导致心脏骤停的主要原因。 而且,抽搐后心脏骤停应与中毒(如毒鼠强、氟乙酰胺、一氧化碳中毒等)的可能性有关。

毒鼠强无色、无味,有剧毒,无明显毒物接触史。 患者主要表现为突然抽搐,常被误诊为“癫痫”而错过早期洗胃排毒的机会。 值得每一位临床医生注意。

如果遇到突然抽搐的患者,应详细询问病史,了解患者周围环境,避免漏诊、误诊。 目前毒鼠强中毒尚无特效解毒剂,以对症治疗为主。 及时排除体内毒素、控制抽搐、维持生命体征是治疗的关键。

急性中毒是急诊科的常见病,因此在急诊医生的临床工作中,中毒是急诊临床思维的重要组成部分。 如果本文的急诊医生有这个意识,可能处理得更准确、更及时。

专科医生的思维训练与急诊医生的思维训练不同。 中毒的一个重要病因常常被专科医生忽视。 在此提醒各位医生,特别是专科医生,在临床中,对于不明原因的昏迷、抽搐、多脏器损伤等情况,必须考虑中毒的可能。

此外,面对群体性聚集性、家族性案件,除了考虑中毒外,还要警惕涉案的可能性,并注意及时报警、固定证据。

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