作者：王红漫，北京大学博导，从事健康与社会发展理论与实证研究，17ZDA16项目负责人
为了落实《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，规范现有和未来的互联网诊疗活动，推动互联网医疗服务健康快速发展，达到保障医疗质量和医疗安全的目的，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局在广泛征求社会各界的意见和建议，根据《执业医师法》《医疗机构管理条例》等法律法规，制定并于2018年7月17日发布了《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》等3份互联网医疗领域重磅文件，要求各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫健委、中医药管理局遵照执行。“互联网+医疗”的推进与实现，让城市的优质医生在线上与基层群众对接，从而在硬件条件改善的基础上实现软件资源的更新，在医疗设备和医疗服务两个层面优化现有配置，促进社会公平。
如今，全国所有的三级甲等医院都开展了远程医疗服务，而且覆盖了全国所有的贫困县县医院，正在向乡和村一级延伸。从长远、深层看，远程医疗应是一个多方共赢的方案。“互联网+医疗”是新业态，既要加大油门往前走，还要拧紧质量“安全阀”，让云端医疗接地气，满足个性化医疗需求，使优质的医疗资源遍布每个角落。发展“远程医疗”的必要性有哪些？如何看待“互联网+医疗”这种新型诊疗方式？“远程医疗”尚存哪些难点亟待破解？
发展“远程医疗”的必要性
远程医疗（Telemedicine）是指通过计算机技术、遥感、遥测、遥控技术为依托，充分发挥大医院或专科医疗中心的医疗技术和医疗设备优势，对医疗条件较差的边远地区、海岛或舰船上的伤病员进行远距离诊断、治疗和咨询。远程医疗旨在提高诊断与医疗水平、降低医疗开支、满足广大人民群众保健需求的一项全新的医疗服务。目前，远程医疗技术已经从最初的电视监护、电话远程诊断发展到利用高速网络进行数字、图像、语音的综合传输，并且实现了实时的语音和高清晰图像的交流，为现代医学的应用提供了更广阔的发展空间。国外在这一领域的发展已有40多年的历史，而我国只在最近几年才得到重视和发展。
上世纪50年代末，美国学者Wittson首先将双向电视系统用于医疗;同年，Jutra等人创立了远程放射医学。此后，美国相继不断有人利用通讯和电子技术进行医学活动，并出现了“Telemedicine”这一词汇，现在国内专家统一将其译为“远程医疗”。欧美各国近半个世纪在远程医疗领域取得了很大进展，例如：佐治亚医学院的儿科远程医疗；比萨大学放射学系病人图像和数据通讯系统；EWISH免疫学和呼吸医疗中心与ALAMOS国家实验室联合远程医疗项目以及UWGSP9远程医疗项目等。国内远程医疗起步较晚，其医疗活动内容包括以下几种形式：远程医疗会诊，远程医疗教育，学术会议转播，手术示教等，近10年来，我国远程医疗进入实际应用阶段，上海交大已开发完成全国首个无线远程心电监控技术服务平台，该系统可以实时将人体生理信号转换为数字信号，通过移动网络使医学专家能在第一时间获得心血管疾病的诊断和预警。2011年，我国首家急诊远程监护室在武警总医院急救监护中心启用，通过GPRS技术实时远程心电监测。呼救者可以通过“护心宝 ”监测器与医生进行交流。
近5年来，在政府的大力支持下，远程医疗在我国一线城市以及相对发达的城市地区都已经开花结果，在科技助力下，进一步的实现经济和医疗价值。根据我国国情需要，远程医疗的推广及时使用的最重要的地区是偏远山区，是广大的农民群体。
根据2015-2018年《我国卫生健康事业发展统计公报》《中国统计年鉴》等统计数据分析，从卫生总费用来看（卫生总费用主要反映的是一段时间内全国范围内投入医疗卫生领域资金的总和，包含了用于医护人员、医疗设备及其他方面的所有卫生支出，是衡量卫生总投入大小的指标）我国每年的卫生总费用占GDP的比重几乎都维持在6%～6.4%之间，在满足城乡居民对医疗卫生服务的需求上尚有差距；此外，卫生总费用在城乡间的分布也不均衡，城市所获得的卫生资源高于农村。我国人口众多，地域辽阔，医疗水平发展不平衡，以近六年数据为例，2012年城市每千人口所享有卫生技术人数为8.54人，农村为3.41人，城市比农村大近2.5倍；城市医疗机构每千人口执业医生人数为3.65人，农村为1.09人，城市同样比农村大近3.35倍。2017年，城乡每千人口享有卫生技术人数均有所增加，城市为10.87人，农村为4.28人，但城乡比也在增加，城市比农村高2.54倍；城市医疗机构每千人口执业医生人数为3.97人，农村为1.68人，城市比农村高2.36倍，差距有所缓解。以上数据表明，城乡医疗卫生人力资源在数量上存在差异，投向农村地区的医疗卫生人力资源明显不足；此外，从人力资源配置质量来看，据2013年《中国卫生和计划生育年鉴》数据显示：2012年城市医疗机构医护人员大学本科以上学历人员达到了31.8%，同期乡镇卫生院医护人员大学本科以上学历人员仅为5.3%，我国城乡医疗卫生人力资源分布不合理，城乡医疗卫生人力资源无论是在数量上还是在质量上都存在着巨大的差距，城市居民拥有更优质的医疗卫生人力资源，而农村医护人员数量较少且素质有待提高，无法满足农民对高质量的基本医疗卫生服务日益增长的需求。笔者亲历亲为的北京大学承担的国家级医保政策研究项目调查数据显示：绝大多数（85%）农民觉得看病不难，但是九成（90%）农民觉得看病贵。各种看病贵的因素中，检查费、药费居首位，占到80%以上。基层医疗机构技术配置存在问题造成农民检查费用高，且在不同医院重复检查过多，进一步加重了医疗费用过高。从2009年起，我国实施新医改，扩大了医疗的覆盖面，海量资金投入以改变基层落后面貌，医疗设备升级换代。但医疗设备大量闲置派不上用场，目前基层医院医疗设备使用率不足四成。而医疗设备和专家资源分布不均，危重、疑难病人需要到上级医院进行会诊时产生的交通费、陪护费和住院医疗费等进一步增加了病人的经济负担，长途旅途劳累和颠簸也会造成病人的病情加重，在很大程度上也造成了城市大医院的病源拥堵和不堪重负，而乡镇卫生院的资源却没有得到充分的利用，打破传统医疗模式经济、地域的限制，解决医疗资源分布不均衡的问题，远程医疗的推广势在必行，这是关乎民生关乎国家发展的大问题。好似一棵大树，根系要扎得稳扎得牢，才会有枝繁叶茂的未来，只有发展好基层医疗，解决基层群众的实际问题，才能实现真正的全民小康。
科技改变生活，医疗健康是关系民生的重要部分，在“健康中国2030”战略部署下，提升医疗卫生现代化水平，优化现有资源配置，开创新型的医疗服务模式，提高我国医疗水平备受瞩目，借助我国网络通讯发展的优势，“互联网+医疗”模式，也得到了相当的重视。《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020 年）》中，明确地提出了医疗服务工作应该积极地与多媒体、计算机、互联网、大数据、云计算、物联网等内容进行紧密的联系，也体现出了“互联网+医疗”发展对医疗行业的重要性。
在今年4月，国家卫生健康委员会规划发展与信息化司司长表示，医疗健康信息化建设要从“通信息”转向“通健康”，他介绍，目前全国有 6376 家二级以上公立医院接入区域全民健康信息平台，1273 家三级医院初步实现院内医疗服务信息互通共享，3300 多家公立医院出台了信息化便民惠民服务措施。 一台电脑、一个摄像头，即便是身在农村、地处偏远，患者也可以向专家实时在线问诊，互联网让偏远地区医疗实现“触屏可及”。“互联网+医疗”已经成为我国医疗行业的重要的发展方向。在资源配置不平衡的情况下，通过互联网的优势，可使得农村地区、医疗相对落后地区也能享受到先进的医疗服务，实现城乡医疗卫生统筹。
“互联网+医疗”这种新型诊疗方式的亮点
这一举措，将优质医疗资源公开透明化，尤其是挂号实名制，有利于杜绝熟人加塞、
黄牛号等现象，有利于公平。与此同时，民众通过互联网进行预约，减少了在医院大厅排长队挂号的时间成本，按照预约的时间前来就诊，避免了患者的长久等待，给患者带来了很大的便利，同时，有利于医院的号源管理，极大程度优化了医院的空间资源。
患者可以足不出户，通过手机等各类客户端，达到看病的目的，有效避免了患者到实体医院诊疗时的相关医疗流程所带来的不便，尤其适用于慢性病患者复诊及一些轻微疾病、医疗保健等医疗健康服务提供。大大减少了医疗的直接成本与间接成本。
医生在电脑上能直接看到患者在其他医院的检查报告，甚至在未接触到病人前就能有
一个初步印象，这大大节省了就诊的时间，提高了工作的效率。也避免了因为“资料遗失”而回初诊医院找回的麻烦。与此同时，患者所有既往的就诊资料，可以通过互联网一目了然。有效避免了因为某些患者刻意隐瞒病史而造成的不良医疗后果。再者，由于采购新设备时，成本效益分析工作不够科学，一些医疗单位存在新购置设备空置的现象，造成了极大的资源浪费，通过互联网的共享，可以实现基层医院检查，上级医院就诊的模式，有利于设备资源的整合。大大减少了患者“重复检查”的概率，有利于缓和医患关系紧张的局面。
医疗档案在医院工作中举足轻重，传统医疗档案的载体是纸质化的，不仅占用了医院
的空间资源，并且在查找患者病历档案的过程中也相对较为困难，耗费了大量的时间和空间。无纸化的工作可以大大减少医疗工作者耗费在病历书写的时间，将更多的时间用于患者的人文关怀、诊疗工作上。信息化的病历系统，有助于病历规范化，通过数据传输方式保存，避免资料遗失。通过数据内存的形式，能够有效节省医院的空间资源，还能实现节能环保；而且通过无纸化信息化的处理，对于医院的数据分析、科研教学工作的开展大有裨益。
“互联网+”远程医疗尚存亟待破解的难点
现阶段远程医疗发展上存在的问题和运行效率不高可主要归结为以下几个方面原因
1、将号源放在公共平台，让民众网上挂号、接受群众监督的做法，做到了公平，但也存在着“失公”的因素。对于广大的老年群体，因为对互联网接受程度较差，主要还是通过现场排队的方式进行就诊。这正如出租车行业，如果完全都采用智能设备预约的方式，不会使用智能手机和电脑的老年人将无法乘坐出租车。同理，如果将号源完全放到网上，对这个群体，是有失公平的。第二，从北京市哲学社会科学基金重大项目（17ZDA16））课题组对一线医务人员的访谈了解到，网上预约后，不少患者因为各种原因“爽约”，也不退号。而对于这类“爽约”的患者，缺乏相应的惩罚制度。一边是占了资源不来看病，另一边着急看病却挂不上号，造成了严重的资源浪费。这也体现了这种模式的现阶段缺陷所在。
2、 患者可以通过互联网，通过医生个人公众号、网上医院、APP软件等向医生进行诊疗的咨询，构建了一种新的医疗服务模式，这一新生产物同样存在缺点， 第一，线上诊疗服务由于受到移动设备和患者主述等多种因素的影响，只能通过对患者简单的了解和询问来初步判断患者的身体状况，容易造成误诊及导致诊疗不及时。第二，医疗服务连续性不佳：医生明确诊断后，只能给出相应的建议，无法形成病历及处方，尤其是一些处方药，患者依然需要到医院正规就诊，然后以处方来购买药物，未能达到便利的目的。同时，线上进行医疗服务，是否属于“在非执业地点行医”，未有明确的法律界定，一旦出现医疗纠纷，无论是患方还是医方，都存在取证以及适用法律条款问题。因而，双方的权益无法得到充分保障。
3、 电子化病历带来方便的同时，也带来了一些问题。课题组调研发现，病案内容复制粘贴现象严重，发生张冠李戴的情况。格式化病历，对医学生的培养也造成了不利的影响，一些临床带教老师反馈，在教学过程中发现，一旦撤离开电脑，一些学生甚至不知道该如何书写病历。另外，对于网络过度依赖，一旦出现网络系统故障或者大面积停电等突发紧急情况，后续保障与应急措施是否能足以应对日常医疗工作。这里，存在着一定的安全隐患，课题组调研时，恰逢某三甲医院发生了停电现象的尴尬。
4、“明明才做过的检查，换了一家医院又要求重做”这是很多患者的痛点，同时也是医疗工作者的难处。笔者在亲历亲为的国家医保政策研究项目调查中发现：基层医疗机构技术配置存在问题，造成农民检查费用高，且在不同医院重复检查过多，进一步加重了医疗费用。建议以国产化、经济型的高科技集成化的检验设备降低直接成本，标准化、网格化的电子诊断结果和病历可在不同医院使用，达到减少重复检查，资源共享，并使远程诊断成为可能。 通过互联网的中介，可以做到各医院间结果的共享，有效解决这一症结。但是，同样存在优缺点：各个医院在诊断及治疗水平上“同质化差异”依然存在，所以往往存在上级医院不承认下级医院的检查报告。其实这个问题解决不难，因为不承认下级医院的主观报告可以理解，但对于一些客观的资料，上级医院可以根据自己的诊断经验及水平做出判断。但是，这里就牵涉到互联网医疗现阶段另一层面的困境：网络传输的速度、精确度、稳定性、安全性。课题组调研了解到，目前在临床工作中，有时候通过网络来阅读其他医院的资料时，发现通过互联网传输资料的过程中，存在资料不清晰、速度慢、缺项漏项等问题，无法做出精确的判断。此外，如果医生根据外院的主观性资料进行诊断，一旦发生误诊漏诊，责任该如何划分，也是亟待解决的问题。最后，信息时代下，远程医疗中关于患者个人病例、诊疗等隐私信息的安全性能否得到有效保障，也面临着重大的挑战。
“互联网+医疗”公平效率质量安全的着力点
突飞猛进的网络技术使人们获取数据门槛降低，保密性、安全性也成为公众接受远程医疗的阻碍，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局于2018年出台的《互联网诊疗管理办法（试行）》等3个文件，对规范国内远程医疗管理制度，发挥远程医疗服务积极作用，提高医疗效率，确保远程医疗安全性，起到了关键作用，但真正的在患者身上使用远程医疗技术，实现医疗资源的再次分配，提高偏远地区的医疗水平，提高患者的治愈率，需要建立规范持续的培训系统以及简化远程医疗系统操作难度，提升远程医疗的准确度，实现检查结果的资源共享，以便利医疗服务、惠及城乡居民、壮大健康产业为目标，以医疗服务信息标准化、检查检验结果全国互认为基础，推广远程医疗，建立和完善重大公共卫生、传染病等健康信息监测预警体系，促进优质资源共享和卫生服务普惠，建立完善电子病历、电子健康档案，逐步实现全国范围跨机构、跨区域、跨卫生业务的健康信息、就诊信息共享和一卡通用，积极推进应用具有集约型的能够集居民个人信息、健康与社会保障、金融 IC卡、市民服务等公共服务的应用集成的第二代电子身份证。
“互联网+”远程医疗的实施不止于国内，也不只是科技服务医疗的问题，更是整个人类社会需要的进步，体现公平、效率、质量、安全的相关技术标准与体系、国际公法与私法制定具有国防性和外交性。中国正在更加深刻地走向世界、在全球各项事务中发挥越来越重要的大国作用的今天，更需要通过在核心技术、专利、平台、生态环境方面进行战略布局，掌握国际市场话语权，占领生态链高端市场，通过研发和收购并举，快速掌握核心技术，发布技术框架、平台，建设“互联网+医疗”生态系统，发挥我们负责任大国对全球卫生与健康在人类命运共同体中的重要领导作用，积极参与并引导国际标准和法律法规的制定，为人类健康与社会发展提供远程医疗一点通，e网打尽全世界的中国方案。
本文为北京市哲学社会科学基金重大项目（17ZDA16）阶段性成果
